Заболевания с алиментарными факторами риска развития болезни

В развитии практически всех болезней можно усмотреть боль шее или меньшее значение различных, часто не совпадающих и даже противоположных алиментарных факторов. Это положение приобретает особую значимость при решении вопросов алиментарной профилактики различных заболеваний: состав пищевых веществ рациона, в той или иной степени полезный для предупреждения развития одной болезни, может быть бесполезным в профилактике другой и даже неблагоприятным в борьбе с третьей болезнью.

Важную роль играют индивидуальные наследственные (генетические) особенности обмена веществ и функций органов и систем. Например, при потреблении большого количества насыщенных жиров и холестерина у одних людей существенных изменений липидного (жирового) обмена не происходит, тогда как у других при более низком потреблении этих пищевых веществ нарушается липидный обмен. Следовательно, на одно и то же пищевое вещество существуют индивидуальные реакции организма, которые дополняются различными факторами, такими как возраст, пол, физическая активность и др. При развитии той или иной болезни эти индивидуальные проявления еще более усложняются. Например, при атеросклерозе наблюдаются несколько типов нарушений липидного обмена, алиментарная профилактика которых требует различных подходов в отношении состава пищевых рационов. Кроме того, при атеросклерозе обнаружены такие нарушения липидного обмена, которые не поддаются изменениям с помощью питания.

Рассмотренные предпосылки необходимы для понимания сложного вопроса о значении алиментарных факторов риска развития болезней и отсюда — алиментарной профилактики таких массовых заболеваний, как обусловленные атеросклерозом болезни, прежде всего, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические заболевания органов пищеварения (гастриты, язвенная и желчнокаменная болезнь и др.), некоторые злокачественные новообразования, подагра, мочекаменная болезнь и т. д.

В развитии этих и многих других заболеваний, имеющих свои причины (этиологию) возникновения, алиментарные факторы риска играют важную роль, но они не являются единственными, а нередко не являются и основными факторами риска.

В качестве примера приведем ИБС, которая не всегда, но в большинстве случаев обусловлена атеросклерозом коронарных артерий. Выделяют более 100 факторов риска (в том числе алиментарных) развития ИБС, но фактическое значение большинства из них мало или сомнительно. В настоящее время выделяют семь главных факторов риска ИБС.

1. Возраст — мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет.

2. Наличие преждевременной ИБС у родственников первого поколения, т. е. наследственной предрасположенности.

3. Нарушения липидного обмена.

4. Курение.

5. Артериальная гипертензия.

6. Сахарный диабет.

7. Ожирение, главным образом «верхнее» ожирение . Не вызывает сомнения роль питания в комплексе мероприятий по

профилактике и лечению массовых неинфекционных заболеваний. Однако при планировании тактики алиментарной профилактики заболеваний, на развитие которых влияют многие факторы риска, часто происходит подмена понятий «этиология», т. е. причина возникновения болезни, и «факторы риска». Ошибочный знак равенства между этими понятиями создает иллюзию решения проблемы профилактики заболеваний. Многие люди считают, что достаточно убрать какой-либо фактор риска развития той или иной болезни, и она полностью исчезает. Особенно это характерно для сторонников нетрадиционного питания.

Что же такое факторы риска развития болезней? Факторы риска представляют собой признаки, предшествующие заболеванию, имеющие с ним самостоятельную, устойчивую, но вероятностную (необязательную) связь. Таким образом, эти факторы увеличивают риск

заболеваемости, но не являются ее достаточной причиной. Все сказанное относится и к алиментарным факторам риска. При этом не следует смешивать возможный абсолютный риск для всего общества и абсолютный риск для отдельного человека и даже групп населения. Они нередко различаются. Существует положение о профилактическом парадоксе: некоторые успехи в масштабе общества в результате воздействия на конкретные факторы риска могут иметь незначительное или даже отрицательное значение для отдельных людей.

Рассмотрим указанные положения на примерах роли алиментарных факторов в развитии и профилактике гипертонической болезни (артериальной гипертензии) и сахарного диабета, тем более, что сами эти заболевания являются факторами риска атеросклероза и ИБС, которая включает в себя ряд клинических форм, в частности стенокардию и инфаркт миокарда.

Среди алиментарных факторов, способствующих развитию и про-грессированию гипертонической болезни у генетически (наследственно) предрасположенных к ней людей, наибольшее значение имеют избыточное по энергии питание, ведущее к ожирению, повышенное потребление хлорида натрия (поваренной соли), а также злоупотребление алкоголем. Определенную, но дополнительную роль может играть недостаточное потребление калия, магния, кальция, незаменимых полиненасыщенных жирных кислот, ряда витаминов.

При ожирении и в зависимости от его типа и степени выраженности артериальная гипертензия встречается в 3-5 раз чаще, чем при нормальной массе тела. Артериальная гипертензия с сопутствующим ожирением характеризуется ускоренным развитием атеросклероза и ишемической болезни сердца в связи с частыми при ожирении нарушениями липидного обмена.

При сочетании артериальной гипертензии с ожирением снижение массы тела на 1 кг может уменьшать систолическое и диастолическое артериальное давление соответственно на 2-3 и 1-1,5 мм рт. ст. Почти у 70% больных с гипертонической болезнью и ожирением снижение массы тела способствует той или иной степени нормализации артериального давления и позволяет уменьшить дозы применяемых лекарств или даже временно отказаться от них. Следовательно, питание, предупреждающее ожирение, одновременно имеет значение в профилактике артериальной гипертензии. Однако нельзя рассматривать избыточное по энергии питание и связанное с ним ожирение как причину артериальной гипертензии. С одной стороны, у многих больных с ожирением наблюдается нормальное или даже пониженное артериальное давление — гипотензия, с другой — больные с гипертонической болезнью могут иметь нормальную или даже пониженную массу тела. Кроме того, при сочетании артериальной гипертензии и ожирения снижение массы тела не всегда сопровождается параллельным уменьшением артериального давления. Таким образом, избыточное по энергии питание является причиной возникновения алиментарного ожирения, а последнее выступает только как фактор риска в развитии гипертонической болезни.

Избыток поваренной соли в питании считается важным фактором риска в развитии артериальной гипертензии, но реакция артериального давления на хлорид натрия неоднозначна.

Выделяют «солечувствительных» и «солерезистентных» (нечувствительных) людей. Этим объясняется тот факт, что у многих людей не обнаружена взаимосвязь между уровнем потребления поваренной соли и артериальной гипертензией.

Потребление поваренной соли сверх физиологических потребностей организма характерно для значительной части населения индустриально развитых стран, в частности за счет большого содержания соли во многих продуктах промышленного производства (колбасы, копчености, консервы, сыры и т. д.). Однако гипертоническая болезнь выявляется в среднем у 15% взрослых жителей этих стран, а не у всех людей, избыточно потребляющих поваренную соль. Более того, даже среди больных с гипертонической болезнью зависимость артериального давления от хлорида натрия определяется при солевой нагрузке в 40-70% случаев. Именно у этих «солечувствительных» людей ограничение поваренной соли в питании позволяет получить гипотензивный эффект — снизить повышенное артериальное давление. С другой стороны, у некоторых больных с гипертонической болезнью имеет место так называемая парадоксальная солевая чувствительность: ограничение поваренной соли ведет у них к повышению артериального давления на 10% и более от исходных величин.

Таким образом, только часть людей реагирует аномально на перегрузку организма хлоридом натрия. У людей с генетически обусловленной «солечувствительностью» обнаружено снижение способности организма освобождаться от избытка натрия путем его выделения почками, что может вызвать повышение артериального давления. Следует отметить, что у больных с артериальной гипертензией строгое и длительное ограничение поваренной соли в питании нежелательно, так как возможны изменения водно-минерального обмена и возникновение «солевого голода». Это, в свою очередь, может стимулировать симпатическую нервную систему, снижая положительное влияние разумного ограничения поваренной соли на артериальное давление. Кроме

того, возможны симптомы дефицита натрия и хлоридов в организме (мышечная слабость, потеря вкусовых ощущений, угнетение аппетита и др.) Надо учитывать, что речь идет о незаменимых пищевых веществах, жизненно необходимых для организма. Поэтому призывы сторонников некоторых видов нетрадиционного питания к полному исключению поваренной соли из пищевых рационов являются несостоятельными.

В целом алиментарная профилактика артериальной гипертензии должна быть направлена прежде всего на энергетическую адекватность питания, исключающую возникновение ожирения, а также разумное, в рамках физиологических потребностей, потребление поваренной соли, но не стремление исключить ее из питания. Важное значение имеют также ограниченное потребление алкогольных напитков и безусловное исключение злоупотребления алкоголем. Следует упомянуть о достаточном содержании в рационе калия, особенно за счет фруктов, ягод и овощей, которые богаты калием и бедны натрием. Установлено, что калий способствует снижению повышенного артериального давления, причем этот эффект более выражен у лиц, которые потребляют большое количество поваренной соли. Однако и алиментарное ожирение, и поваренная соль, и алкоголь являются достоверными факторами риска в развитии и прогрессировании артериальной гипертензии, но не ее причинами.

Неоднозначен вопрос о роли питания в возникновении или развитии сахарного диабета. Это объясняется тем, что сахарный диабет представляет собой группу болезней, различных по этиологии, но объединенных общим явлением — состоянием хронического повышения содержания глюкозы в крови в связи с абсолютным или относительным дефицитом инсулина — гормона поджелудочной железы.

По распространенности и медико-социальному значению выделяют три клинических класса (формы) сахарного диабета:

1) инсулинзависимый сахарный диабет, или диабет I типа;

2) инсулиннезависимый диабет, или диабет II типа;

3) сахарный диабет, связанный с недостаточным питанием.

В промышленно развитых странах, включая Россию, распространен сахарный диабет I и II типов, которым страдают 3-5% населения, причем диабет II типа преобладает. Во многих развивающихся странах распространен сахарный диабет, связанный с недостаточным питанием.

Диетическое питание является обязательным и постоянным методом лечения всех больных с сахарным диабетом. Однако принципы диетотерапии, как и лекарственного лечения, различны при разных

формах сахарного диабета. Это относится и к роли алиментарных факторов в профилактике сахарного диабета.

Алиментарные факторы имеют этиологическое значение в возникновении сахарного диабета, связанного с недостаточным питанием. Этот диабет подразделяют на два подкласса. Первый из них обусловлен белковой или белково-энергетической недостаточностью в сочетании с употреблением в пищу тропических зерновых продуктов и клубнеплодов, содержащих токсичные цианоглюкозиды. Полагают, что недостаточное обеспечение организма белками и дефицит определенных аминокислот создают благоприятную среду для накопления цианоглюкозидов в организме с их последующим токсичным влиянием на поджелудочную железу. Следовательно, в основе данного сахарного диабета лежит взаимодействие алиментарного патологического процесса с токсинами, поступающими с пищей. Второй подкласс сахарного диабета непосредственно обусловлен питанием. Он возникает в результате перенесенного в раннем детстве алиментарного заболевания — тяжелой формы белковой недостаточности, при которой поражаются клетки поджелудочной железы, образующие инсулин.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения не подтверждают широко распространенного представления о том, что возникновение сахарного диабета специфически связано с поступлением в организм большого количества какого-либо из основных питательных веществ, в том числе сахарозы, т. е. сахара. Это ошибочное мнение бытует в настоящее время у значительной части людей, некоторых врачей и, особенно, у сторонников нетрадиционного питания с их лозунгом «Сахар вреден, так как вызывает сахарный диабет». Отметим, что при наличии сахарного диабета сахар и содержащие его продукты действительно резко ограничивают в диете, главным образом при ин-сулиннезависимом диабете (II тип).

Сахарный диабет часто связывают с энергетически избыточным питанием — перееданием, следствием которого является алиментарное ожирение. Последнее является важнейшим фактором риска для проявления и прогрессирования сахарного диабета II типа, который развивается при наследственной предрасположенности у людей среднего и пожилого возраста. При сочетании диабета II типа и ожирения снижение массы тела позволяет во многих случаях компенсировать проявление диабета без приема лекарств или уменьшить их дозу. Однако даже при нормализации массы тела излечения инсулиннезави-симого сахарного диабета не происходит, а у части больных с этой формой диабета ожирение отсутствует.

Ожирение не рассматривается как фактор риска возникновения и развития инсулинзависимого сахарного диабета (I тип). Этот диабет возникает в молодом возрасте, часто у детей, в связи с поражением образующих инсулин клеток поджелудочной железы вирусами или антителами, которые вырабатывает сам организм. Последнее является результатом сложных нарушений в иммунной системе и характеризует аутоиммунное заболевание с наследственной предрасположенностью.

Таким образом, в профилактике основных форм сахарного диабета роль питания сводится к следующему.

Питание имеет первостепенное значение — при диабете, вызванном белковой или белково-энергетической недостаточностью.

Питание через алиментарное ожирение выступает как фактор риска развития сахарного диабета — при инсулиннезависимом диабете (II тип).

Питание не имеет существенного значения — при инсулинза-висимом диабете (I тип), причины возникновения и развития которого непосредственно не связаны с алиментарными факторами.

Отметим, что при любой форме возникшего сахарного диабета исключительно важна роль диетического питания как самостоятельного метода, обеспечивающего компенсацию диабета, или обязательного фона при лекарственной терапии диабета. Однако это не означает, что какой-либо вид диетического питания способен вылечить сахарный диабет, как утверждают сторонники нетрадиционного питания.

Питание и органы пищеварения — это тесно связанные понятия. Поэтому было бы естественным полагать, что пищевые продукты и питание в целом могут играть главную роль в этиологии заболеваний этих органов, т. е. быть их причинами. Академики М. Н. Болгарев, В. А. Туте-льян и М. А. Самсонов (1997) пишут по этому поводу следующее: «Для всех серьезных, длительно текущих, хронических заболеваний органов пищеварения пища не является специфическим этиологическим фактором... Иное дело —роль питания в патогенезе (механизмах развития) заболеваний органов пищеварения. Она весьма значительна и затрагивает практически все звенья пищеварительного процесса». Суть этого положения заключается в том, что нерациональное, неполноценное питание имеет значение фактора риска развития хронических заболеваний органов пищеварения, а при уже возникших заболеваниях способствует их прогрессированию и более тяжелому течению. Поэтому при лечении хронических заболеваний органов пищеварения большое место отводится диетическому питанию, одна из важнейших целей которого — предупреждение вторичных расстройств питания организма, вызванных этими заболеваниями.

Долгое время считалось, что хронические гастриты и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлены алиментарными факторами, в частности употреблением пряностей, специй и приправ, очень горячей или очень холодной пищей, едой всухомятку, нарушением режима приема пищи и т. д. Значение этих и других факторов питания нельзя исключить, но не в качестве причины указанных болезней, а в качестве вероятностных факторов риска их развития. Здесь слово «вероятностный» подчеркивает, что для одних людей эти алиментарные факторы риска имеют значение, а для других — нет. В значительной мере это определяется врожденными особенностями состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время под влиянием новых и подчас неожиданных научных открытий родилось новое представление о причинах и механизмах развития ряда заболеваний органов пищеварения. Так, в развитии хронического гастрита типа В, часто протекающего с повышенной секрецией желудка, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, установлена роль особого микроорганизма — геликобактера, который поражает слизистую оболочку желудка. Это открытие привело к пересмотру прежних взглядов на указанные болезни и методы их лечения. Применение лекарств против геликобактериоза приводит к стиханию воспалительных процессов, способствует заживлению язв при обострении язвенной болезни, а также резко снижает частоту ее рецидивов. Появились данные о том, что геликобактериоз способствует развитию рака желудка. Международное агентство по изучению рака отнесло этот микроб к канцерогенам, а в США и в ряде других стран принято решение об обязательном антимикробном лечении всех больных с язвенной болезнью.

Нельзя сводить язвенную болезнь только к геликобактериозу Основное значение в ее развитии имеет генетическая предрасположенность, иногда с четкой наследственной передачей, а инфекция гелико-бактером выступает как важнейший фактор агрессии и язвообразова-ния. В ряде случаев в качестве агрессивного фактора на первое место могут выступить психоэмоциональные стрессовые ситуации, а факторами риска являются курение и, возможно, расстройства питания организма.

Изложенные в этом разделе данные современной медицины не отрицают роли алиментарных факторов риска в развитии многих заболеваний и не принижают значение рационального, целенаправленного профилактического и лечебного питания в комплексе мероприятий по предупреждению и лечению различных болезней. Однако не следует и переоценивать питание, считая его панацеей от всех болезней, «волшебным средством», позволяющим исключить для всех людей атеросклероз и ишемическую болезнь сердца, артериальную ги-пертензию, основные формы сахарного диабета, рак, язвенную болезнь и другие массовые заболевания. Если бы причины указанных и других заболеваний, в развитии которых принимают участие различные факторы риска, сводились только к питанию, то побороть их было бы гораздо легче. Поэтому высказывания сторонников нетрадиционного питания о возможности предупреждения почти всех болезней с помощью пищевых рационов — это стремление выдать желаемое за действительное.